•  La colla può essere usata anche durante tutta la vita del catetere?

Sì, ma non è consigliabile. L’apposizione della colla a sigillare il sito di emergenza del catetere al momento dell’impianto è una manovra completamente innocua. Vi sono dati clinici che suggeriscono invece che la ripetuta apposizione di colla in cianoacrilato ad ogni medicazione per molte settimane possa alla fine provocare alterazioni cutanee.

 

  • Sono d’accordo di non usare la radiologia per la verifica della punta del CVC, ma in caso di complicanza del dispositivo la radiologia è utile. Che ne pensate?

 

Nell’ambito degli accessi venosi, la radiologia ha ancora un ruolo soltanto nella diagnosi/trattamento di alcune complicanze tardive non infettive. Tipicamente: (a) nel caso di catetere venoso centrale malfunzionante, un Rx Torace è utile per escludere un pinch-off o una malposizione secondaria della punta; (b) nel caso di sospetto di guaina fibroblastica, la infusione di mdc tramite il catetere (‘catetero-gramma’ o ‘line-o-gram’) è l’unico esame veramente utile per diagnosticare il malfunzionamento da guaina; (c) nel caso di una trombo venoso che arrivi fino alla vena anonima e di cui non si veda la ‘coda’, sarà necessaria una TC con mdc; (d) nel caso di una embolizzazione di un frammento di catetere (tipicamente, per pinch-off), questo andrà rimosso con metodologia di radiologia interventistica.

 

  • Cosa è fondamentale come accessori per l’impianto del PICC per garantire un impianto rapido e sicuro secondo le vostre raccomandazioni?

 

Oltre al kit del PICC, è fondamentale avere (1) un ecografo di buona qualità (ovvero in grado di visualizzare il nervo mediano), (2) tutto il necessario per le massime precauzioni di barriera (meglio se fornito in un ‘pack’), (3) la clorexidina al 2% in alcool isopropilico 70% con applicatore monouso (es. Chloraprep), (4) anestesia locale (es. ropivacaina 0.75%, (5) un cavetto per la tecnica ECG (es. Vygocard), (6) un qualunque monitor ECG, (7) una fialetta da 0.15-0.25ml di cianoacrilato, (8) una medicazione trasparente semipermeabile di buona traspirabilità, e – in caso di pazienti ad alto rischio di dislocazione – (9) un sistema per ancoraggio sottocutaneo (es. Securacath).

 

  • Che vantaggio c’è ad usare i Midline piuttosto che i mini-midline, visto che questi ultimi costano assai meno?

 

Rispetto ai mini-midline, i Midline (a) hanno maggior durata (anche oltre un mese), (b) minor rischio di occlusione/malfunzionamento, (c) maggior facilità/affidabilità per il prelievo di sangue, (d) se necessario, possono essere sostituiti su guida con un PICC. Queste caratteristiche li rendono potenzialmente più utili dei mini-midline in determinate situazioni (ad esempio nei pazienti COVID o nei pazienti a domicilio in cure palliative).

 

  • Non capisco la differenza tra venipuntura femorale superficiale e venipuntura femorale comune.

A pochi cm dal legamento inguinale, distalmente alla divisione della arteria femorale comune in arteria femorale superficiale e arteria femorale profonda, anche la vena femorale comune si divide in vena femorale superficiale e vena femorale profonda. A circa 10 cm dall’inguine, è possibile individuare ecograficamente la arteria femorale superficiale e la vena femorale superficiale, che decorrono appaiate fino al canale degli adduttori. In sostanza, le venipunture femorali all’inguine sono punture della vena femorale comune, mentre le venipunture femorali nel terzo medio della coscia sono punture della vena femorale superficiale. Il vantaggio della puntura della vena femorale superficiale (che nell’adulto ha un calibro di 5-8mm) è che – anche senza tunnellizzazione – si ottiene un sito di emergenza in una zona stabile e pulita.

 

  • Come è possibile mettere la punta dei FICC in atrio destro, se la maggior parte dei CVC è lunga non più di 30 cm?

 

Per posizionare la punta del FICC in atrio destro (indicazione: necessità di monitoraggio emodinamico), occorre utilizzare ‘off label’ come FICC i cateteri di 50-55cm comunemente venduti come PICC.

 

  • Non mi risulta che i PICC possano essere usati per la misura della gittata cardiaca con il metodo della termodiluizione. Mi spiegate?

 

La misura della gittata cardiaca mediante il metodo della termodiluizione prevede la infusione in vena cava superiore o in atrio destro di una soluzione di fisiologica a bassa temperatura, registrando simultaneamente la variazione di temperatura a livello di una arteria periferica. La infusione di fisiologica viene solitamente attuata mediante CICC. Dati recenti della letteratura (D’Arrigo et al., Crit Care Med 2019; D’Arrigo et al., JVA 2020) dimostrano che si ottengono misurazioni attendibili anche infondendo la fisiologica a bassa temperatura tramite PICC in poliuretano power injectable a punta aperta (preferibilmente utilizzando PICC 5Fr monolume o il lume maggiore di un PICC 6Fr trilume).

 

  • Come si fa a tunnellizzare un CVC? Ha senso in un paziente COVID?

 

Tunnellizzare un catetere venoso da inserire con metodo di Seldinger semplice (‘catheter over guidewire’) è tecnicamente possibile, ma molto indaginoso. Per tunnellizzare in modo facile e rapido, è preferibile utilizzare ‘off label’ come CICC i cateteri comunemente venduti come PICC, i quali hanno il vantaggio (a) di essere inseriti con tecnica di Seldinger modificato (‘catheter through introducer’) e (b) di essere sufficientemente lunghi (50-55cm) per tunnellizzazioni anche estese. Ovviamente, la tunnellizzazione aumenta i tempi della procedura (cosa non desiderabile nel paziente COVID), ma ciò nonostante può essere fortemente indicata (ad esempio, quando l’unica scelta per il posizionamento di un accesso centrale sia un approccio sopraclaveare il cui sito di emergenza potrebbe essere contaminato dalle secrezioni provenienti dalla tracheostomia o interferire con i dispositivi della ventilazione non invasiva).

 

 

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Risposte a cura di Fabrizio Brescia, Daniele Elisei, Fulvio Pinelli, Mauro Pittiruti e Giancarlo Scoppettuolo.

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