ACCESSI VASCOLARI E COVID-19
Cosa abbiamo imparato dalla esperienza Covid

15 Luglio 2020

A) USO GLOBALE DELL’ECOGRAFIA E UTILIZZO DI SONDE WIRELESS

  • L’utilizzo globale dell’ecografo può rientrare anche nella pratica infermieristica? (mi riferisco in particolare all’ecocardiografia)

Così come l’uso dell’ecografo è entrato nella pratica infermieristica per quanto riguarda la valutazione pre-procedurale del patrimonio venoso (RaPeVA-RaCeVA) e la puntura ecoguidata, in modo analogo rientrano nella pratica infermieristica anche le altre applicazioni della ecografia che rendono la manovra di posizionamento di accessi venosi centrali più accurata, più sicura e più costo-efficace. Ad esempio, la valutazione della posizione della punta rientra tra queste applicazioni, certamente situate nell’ambito della competenza infermieristica. Un discorso a parte meritano la diagnosi ecografica di pneumotorace (scan pleuro-polmonare) e la diagnosi ecografica di trombosi catetere-correlata: laddove secondo noi è dovere di qualunque impiantatore (medico o infermiere) familiarizzarsi con queste tecniche, è ovvio che la diagnosi di queste due complicanze e la conseguente prescrizione del corretto atteggiamento terapeutico rientrano nelle competenze mediche. L’infermiere – in altre parole – dovrà segnalare il sospetto ecografico della presenza di queste complicanze al medico, il quale si assumerà la responsabilità di diagnosticare la complicanza e prescriverne il trattamento. La inevitabile interazione tra medico-infermiere in frangenti di questo tipo è una ulteriore conferma della opportunità di prevedere team multi-disciplinari e multi-professionali.

  • Utilizzando la metodica ecografica di esclusione del PNX, non c’è rischio di perdere la sterilità del campo tanto richiesta da EPIC e CDC?

La esclusione del PNX ovviamente ha un senso soltanto in occasione del posizionamento di CICC (e non di PICC o FICC). Poiché il CICC viene posizionato nell’area sopra/sotto-claveare, è sufficiente assicurarsi che l’area di cute disinfettata comprenda anche il secondo o il terzo spazio intercostale.

  • Sono stati stabiliti degli standard minimi di training per l’uso globale dell’ecografo negli accessi vascolari?

Esistono degli standard minimi di training per alcuni aspetti dell’uso dell’ecografo negli accessi vascolari (vedi la Consensus WoCoVA pubblicata nel 2013), ma non per tutti. Il training per l’utilizzo dell’ecocardiografia per la tip location non è stato ancora standardizzato. Il WoCoVA ha in progetto un aggiornamento della Consensus che includerà ogni aspetto dell’uso dell’ecografo negli accessi vascolari.

  • Dal punto di vista della qualità delle immagini, che differenza c’è tra questa tecnologia wireless e quella tradizionale?

La qualità delle immagini dipende da molti fattori, quali ad esempio il tipo di ecografo wireless prescelto. Non trattandosi comunque di procedure diagnostiche, per l’impianto di accessi venosi la tecnologia wireless è assolutamente sufficiente e quindi vantaggiosa.

  • Nel paziente COVID, il coinvolgimento flogistico della pleura con sovradistensione può determinare falso positivo per PNX. Cosa si può consigliare in questi casi?

In determinati casi limite come quello citato, si può e di deve ricorrere ad una lastra del torace post-procedurale per escludere il PNX, ovviamente pesando il rapporto costo-beneficio nella singola situazione. Ad esempio, nel caso di un CICC posizionato per via ecoguidata in vena giugulare interna, il controllo per esclusione del PNX si può anche omettere. Nel caso di un CICC posizionato mediante venipuntura ascellare, con un forte dubbio sia clinico che ecografico di PNX, è invece sicuramente indicata la esecuzione di una radiografia del torace. E’ importante sottolineare che il ricorso o meno alla conferma radiologica è però legato anche alla esperienza dell’operatore nell’eseguire lo scan pleurico. Infatti, la semplice rilevazione di una immobilità pleurica (non soltanto nel paziente COVID, ma anche nel paziente con BPCO) potrebbe comportare una falsa diagnosi di pneumotorace. Un operatore esperto potrebbe completare lo scan pleurico ricercando altri segni di pneumotorace (‘barcode sign’, ‘lung point’, etc.) che gli permetteranno di escludere o confermare il PNX con altissima specificità e sensibilità.

  • Il PNX da baro-trauma è complicanza comune in questi pazienti. L’ecografia pleuro-polmonare dovrebbe essere parte della valutazione preliminare prima della procedura?

Assolutamente sì. La raccomandazione vale anche nel paziente oncologico con coinvolgimento primitivo o secondario pleuro-polmonare. In realtà, nella ultima versione del RaCeVA (vedi lavoro pubblicato da Spencer e Pittiruti sul Journal of Vascular Access), è esplicitamente raccomandato – a completamento dell’esame delle vene sopra e sotto-claveari – anche l’esame ecografico della pleura prima di ogni procedura.

  • La tecnologia delle sonde ecografiche wireless può essere utile nell’inserimento del PICC a domicilio?

Certamente. L’impianto di PICC o Midline a domicilio costituisce una delle situazioni ideali per l’utilizzo della tecnologia wireless.

  • Quando usare la ecocardiografia e quando usare l’ECG intracavitario?

Attualmente, l’ECG intracavitario è da preferire all’ecocardiografia per la maggiore accuratezza e per la maggiore facilità di esecuzione (il che comporta anche un training più semplice e più rapido). Cionondimeno, l’ECG intracavitario può avere limiti di applicabilità o limiti logistici: è bene quindi conoscere anche la metodica della tip location mediante ecocardiografia, per utilizzarla come complemento all’ECG o come sostituzione dell’ECG in determinate situazioni quali ad esempio il posizionamento di un accesso venoso centrale in un paziente con P non visibile (fibrillazione atriale o pacemaker) o un cateterismo venoso centrale in emergenza in un paziente non collegato con un monitor ECG. La tip location mediante ecocardiografia è inoltre più vantaggiosa dell’ECG intracavitario quando occorre verificare la posizione centrale di un dispositivo già in sede da tempo. 

B) AZZERARE IL RISCHIO DI DISLOCAZIONE

  • Noi chirurghi siamo abituati ad ancorare i drenaggi con punto di sutura e l’avulsione è rara, se ben messo il punto è sicuro anche nel catetere venoso. Perché usare i sistemi sutureless?

Tutte le linee guida (a partire dal 2011) raccomandano fortemente di non utilizzare i punti di sutura per la stabilizzazione dei cateteri venosi, poiché ciò si associa ad un aumento del rischio di infezioni catetere-correlate, per contaminazione per via extra luminale (formazione inevitabile di un granuloma infetto prossimo al sito di emergenza del catetere). Il fissaggio con punti è accettabile soltanto in situazioni di estrema urgenza, nelle quali d’altra parte è tassativo rimuovere l’accesso venoso centrale entro 48 ore. A proposito dei drenaggi, è vero che la avulsione accidentale è rara (fino ad un certo punto: si pensi al rischio di dislocazione ad esempio dei drenaggi ‘pig-tail’), ma è anche vero che il punto di sutura si associa anche qui ad un aumento della incidenza della infezione del tramite e ad una inevitabile flogosi cronica cutanea. Sono però attualmente disponibili sistemi di ancoraggio sottocutaneo atti a bloccare drenaggi anche di 12Fr, ed esistono già studi che evidenziano i vantaggi del sistema ad ancoraggio sottocutaneo nel bloccare drenaggi toracici, drenaggi peritoneali, drenaggi ventricolari, nefrostomie e drenaggi biliari di lunga durata: è facile prevedere che ben presto diventerà obsoleto anche l’uso di punti per il fissaggio dei drenaggi.

  • Esistono studi che valutino la formazione di ematomi sottocutanei da utilizzo della colla in pazienti piastrinopenici o con INR elevato?

Non esistono studio che abbiano specificamente valutato la formazione di ematomi sottocutanei conseguenti all’applicazione della colla in cianoacrilato sul sito di emergenza del catetere venoso centrale esterno. In linea teorica e in base alla specifica funzione della colla in cianoacrilato, quello che ci si può aspettare – piuttosto che un ematoma – è la formazione di un’ecchimosi cioè un’infiltrazione di sangue nel tessuto sottocutaneo, fenomeno che generalmente tende ad autolimitarsi e a risolversi nelle prime 24-48. L’applicazione della colla protegge il sito di emergenza dalla fuoriuscita di sangue, mantenendo pulita la medicazione e protetto il sito di emergenza dal rischio di contaminazione batterica; è di gran lunga preferibile il rischio di una ecchimosi che non il rischio di un sanguinamento esterno lieve ma prolungato, inevitabilmente associato alla necessità di cambi della medicazione e potenzialmente associato a maggiore proliferazione batterica locale. 

  • Esistono studi per verificare se l’ancoraggio sottocutaneo comporti un maggior rischio di infezioni locali a livello del sito di emergenza?

Un documento di consenso GAVeCeLT-WoCoVA sul sistema di fissaggio con ancoraggio sottocutaneo (SAS), recentemente pubblicato su Journal of Vascular Access ha accuratamente analizzato gli studi presenti in letteratura e ha concluso che “non ci sono evidenze scientifiche che il fissaggio con SAS possa essere efficace nel ridurre complicanze correlate al catetere come trombosi venosa, l’infezione del sito di emergenza o le batteriemie. Non ci sono neppure prove che l’utilizzo del fissaggio con SAS possa aumentare l’incidenza di questi o altri principali complicanze legate al catetere”. Un recentissimo studio retrospettivo su 7779 PICC posizionati in 4 anni ha però documentato una incidenza cumulativa di CLABSI (infezioni batteriemiche associate alla presenza di una via centrale) di 1.79% nei PICC fissati con sistemi sutureless ad adesività cutanea e dello 0.46% nei PICC fissati con SAS, con un rischio di 3.88 volte superiore di sviluppare una CLABSI per i pazienti con PICC fissati con sistemi sutureless ad adesività cutanea rispetto ai pazienti con PICC fissati con SAS. La cosa non sorprende considerando (a) che il fissaggio con SAS consente di azzerare i movimenti “in and out” al sito di emergenza che sono alla base della contaminazione extra luminale del catetere venoso, (b) che consente di eseguire un’accurata disinfezione (a 360°) del sito di emergenza, (c) che può facilmente abbinarsi ad altre strategie anti-infettive, come la tunnellizzazione del catetere, o l’applicazione della colla in ciano acrilato sul sito di emergenza, o l’utilizzo di feltrini a rilascio di clorexidina. 

  • In un paziente COVID sotto anticoagulanti quale è il rischio di ematomi sottocutanei quando si utilizza la colla per sigillare il sito di emergenza?

In teoria probabilmente un po’ maggiore rispetto al paziente non anticoagulato, analogo invece a qualunque altro paziente non COVID anticoagulato. Ovviabile con una manovra leggermente compressiva prima della applicazione della colla.

  • Quali complicanze possono provocare i sistemi ad ancoraggio sottocutaneo nel paziente pediatrico?

Sostanzialmente, le stesse complicanze che si possono avere nel paziente adulto: dolore, durante la permanenza in situ del dispositivo e al momento della rimozione; decubito (ovviabile frapponendo una garza tra sistema e cute). Il già citato documento di consenso GAVeCeLT-WoCoVA sul sistema di fissaggio con ancoraggio sottocutaneo (SAS) ha analizzato gli studi presenti in letteratura sia anche in ambito pediatrico e neonatale. I due studi pubblicati su SAS in ambito pediatrico riportano un’incidenza trascurabile di effetti avversi. In uno studio prospettico non controllato, è stato descritto dolore o discomfort durante manovre di cambio medicazione e disinfezione dell’exit-site nel 5% dei casi e un caso di infiammazione locale; nessun dolore alla rimozione del dispositivo. Il dolore e discomfort durante la manutenzione potrebbe essere correlato a trazioni inappropriati esercitata sul SAS durante la medicazione Alcuni centri inseriscono una garza o altro tessuto sterile sotto la base del SAS, per evitare il rischio di pressione e la formazione di decubiti cutanei nei bambini e nei neonati. 

  • Come si rimuove il sistema di ancoraggio sottocutaneo?

Una corretta rimozione del SAS necessita di un adeguato addestramento. È necessario seguire determinati passaggi: separare la base del SAS dalla copertura mantenendo ferma la base alla scritta “hold” e sollevando la copertura a livello della scritta “lift”; sfilare il catetere dalla scanalatura blu e successivamente dalla vena; usare una forbice per tagliare la base a metà, lungo la scanalatura blu; rimuovere le due metà della base con movimento rapido e deciso. La pressione esercitata con le dita sul sito di inserzione mantiene fermi i tessuti, mentre le due barre in nitinol si raddrizzano durante la rimozione, senza causare lesioni o traumi ai tessuti. Nell’area video del sito www.gavecelt.it sono disponibili un paio di video che illustrano tale manovra.

  • In presenza di un PICC fissato con dispositivo di ancoraggio sottocutaneo e coperto da una medicazione trasparente, ogni quanto tempo si deve sostituire la medicazione?

Il cambio di medicazione di un PICC e l’accurata disinfezione della cute va effettuato settimanalmente (o ogni qual volta si renda necessario, perdita di adesività della medicazione ecc.) indipendentemente dal sistema di fissaggio utilizzato.

  • Ha senso utilizzare i sistemi di ancoraggio sottocutaneo per i Midline?

Il SAS richiede che ci siano almeno 2-3 cm del tratto extra-cutaneo del catetere disponibili in modo che ci possa essere lo spazio sufficiente per il posizionamento del dispositivo di fissaggio. Questo implica che il principale campo di applicazione di SAS siano i cateteri venosi centrali (PICC, CICC e FICC). È infatti impossibile posizionare il SAS alle cannule periferiche corte (lunghezza <6 cm) e alle cannule periferiche lunghe (6-15 cm), mentre teoricamente è possibile applicare il SAS ai cateteri Midline (> 15 cm di lunghezza). Questo potrebbe essere utile in quei Midline in cui è prevista una durata di almeno 5-6 settimane, in pazienti che hanno necessità di terapie di supporto in ambito domiciliare, che per motivi vari possano avere difficoltà ad accedere a servizi ambulatoriali o domiciliari per la gestione del dispositivo o per un eventuale riposizionamento

  • Mettendo la garza sotto al sistema di ancoraggio sottocutaneo si aumenta il rischio infettivo? E con frequenza occorre sostituire la medicazione?

Non ci sono dati. Teoricamente, avendo cura di non coprire con la garza il sito di emergenza, dovrebbe essere sufficiente una sostituzione settimanale. Tuttavia, non si può al momento rispondere al quesito con certezza. Nella pratica clinica, il posizionamento di una garza sterile sotto la base del SAS non sembra aumentare il rischio infettivo in quanto il posizionamento viene effettuato sterilmente durante la medicazione e la garza non copre il sito di emergenza garantendo il controllo e l’ispezione dello stesso. Il cambio di medicazione di un PICC e l’accurata disinfezione della cute va effettuato settimanalmente (o ogni qual volta si renda necessario, perdita di adesività della medicazione ecc.) indipendentemente dal sistema di fissaggio utilizzato.

  • I sistemi di ancoraggio sottocutaneo possono avere particolare indicazione nei pazienti COVID ad alto rischio di trombosi?

Il fissaggio dei cateteri venosi centrali nei pazienti COVID così come in tutti i pazienti ricoverati nei reparti ad alta intensità di cure, deve avere la caratteristica di garantire un’adeguata stabilità del catetere. In questi pazienti il rischio di dislocazione del catetere e tutte le conseguenze che esso comporta, è molto elevato in considerazione dei frequenti cambi posturali (prono-supinazioni) ai quali sono sottoposti. Il fissaggio dei cateteri venosi centrali con il SAS garantisce un’adeguata stabilizzazione del dispositivo. Benché l’abolizione del movimento in&out del catetere in linea teorica possa ridurre il rischio di lesione endoteliale e quindi di conseguenza ridurre il rischio trombotico, al momento non vi sono studi che dimostrino una riduzione di trombosi catetere correlata con l’utilizzo di SAS.

  • Ha indicazione l’ancoraggio sottocutaneo in ambito pediatrico? Esistono linee guida in proposito?

L’utilizzo del SAS per il fissaggio dei cateteri venosi centrali in ambito pediatrico è specificamente indicato poiché i bambini e i neonati sono considerati pazienti ad elevato rischio di dislocazione del catetere per i frequenti movimenti attivi e passivi (si veda in proposito la già citata Consensus GAVeCeLT-WoCoVA pubblicata nel 2020 su JVA). Inoltre, la cute di neonati e bambini, così come quella degli anziani, è particolarmente sensibile e delicata e per queste caratteristiche è considerata tra i fattori intrinseci che possono aumentare il rischio di MARSI (Medical Adhesive Related Skin Injury), cioè di manifestazioni di trauma o reazione cutanea tra cui formazione di vescicole, bolle, erosione cutanea e lacerazioni cutanee, che persistono più di 30 minuti dopo la rimozione di una medicazione adesiva. La MARSI non influisce solo sull’integrità della pelle, ma provoca anche dolore, aumento del rischio di infezione. Pertanto, l’utilizzo del sistema di fissaggio ad ancoraggio sottocutaneo nei neonati e nei bambini garantisce una adeguata stabilizzazione del catetere venoso, riducendo il rischio di dislocazione, ma riduce anche il rischio di MARSI connesse all’utilizzo dei sistemi sutureless ad adesività cutanea.

  • In presenza di un ancoraggio sottocutaneo, ha indicazione il posizionamento di feltrino a rilascio prolungato di clorexidina? 

Laddove indicato certamente sì. Il feltrino a rilascio prolungato di clorexidina può essere utilizzato in associazione con il sistema ad ancoraggio sottocutaneo. Il suo utilizzo ovviamente è incompatibile con la simultanea applicazione di colla in cianoacrilato al sito di emergenza.

  • Per quanti giorni la colla protegge il sito di emergenza? 

La colla in cianoacrilato garantisce una protezione del sito di emergenza per circa 7-10 giorni.  

  • Mi è capitato un ragazzo di 12 anni che lamentava dolore al momento della medicazione dell’accesso venoso, a causa del movimento del dispositivo per ancoraggio sottocutaneo. Come mai?

Il dolore durante la medicazione può essere dovuto ad un posizionamento errato del SAS. In particolare, se le barre in nitinol non sono abbastanza profonde nel tessuto sottocutaneo, esse possono evocare dolore. Oppure, il dolore potrebbe essere legato ad inappropriate manovre di trazione durante il cambio della membrana trasparente.

  • I dispositivi di ancoraggio sottocutaneo devono essere considerati dispositivo di “nicchia”? cosa dire della loro costo-efficacia? 

I dispositivi di fissaggio SAS non devono essere considerati dei dispositivi di nicchia. Come evidenziato nel recente documento di consenso GAVeCeLT-WoCoVA, questi dispositivi sono chiaramente efficaci nella riduzione del rischio di dislocazione del catetere venoso centrale, con tassi che risultano azzerati in studi che hanno garantito una adeguata formazione del personale nel posizionamento del dispositivo prima di implementarne l’utilizzo in ambito clinico. La costo-efficacia del dispositivo è stata poi documentata in alcuni studi, per alcuni gruppi di pazienti. A fronte di un costo unitario del dispositivo circa 5-6 volte più alto rispetto al costo del singolo sistema sutureless ad adesività cutanea, il vantaggio economico è legato al risparmio durante le medicazioni successive. Infatti, per cateteri venosi centrali che rimangono in sede per più di 5-6 settimane il costo del dispositivo SAS viene automaticamente compensato, con vantaggio economico netto su tutte le medicazioni successive. Inoltre, nei pazienti ad elevato rischio di dislocazione del catetere (neonati, bambini, pazienti con alterazioni psico-motorie e/o disturbi cognitivi), nei pazienti a rischio di MARSI o con problematiche cutanee (allergie, iperidrosi) il posizionamento di un SAS determina un risparmio nei costi connessi ad eventuali riposizionamenti oltre che un risparmio nei costi di gestione delle lesioni cutanee causate dalle medicazioni adesive.  

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Risposte a cura di Fabrizio Brescia, Daniele Elisei, Fulvio Pinelli, Mauro Pittiruti e Giancarlo Scoppettuolo.

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